Circonstances

En 1988, la gare souterraine des trains de banlieue en gare de Lyon possède encore une configuration provisoire avec quatre voies à quai de 320 mètres de long en impasse, dans l'attente de l'achèvement de la ligne D du RER, dont l'interconnexion sera mise en service en septembre 1995. Les trains y accèdent par le biais de deux itinéraires présentant des déclivités très prononcées, atteignant 43 ‰.

Le 27 juin, le train 153944 en provenance de Melun via Corbeil-Essonnes est en retard. Il est formé de deux éléments Z 5300. S'apercevant trop tard que le train dans lequel elle était montée était direct entre Villeneuve-Saint-Georges et Paris (passage aux horaires d'été), une passagère tire le signal d'alarme pour pouvoir descendre en gare du Vert de Maisons2. Le train s'arrête alors et les freins sont automatiquement bloqués.

Malgré l’annulation et le réamorçage du signal d’alarme par le conducteur (une poignée à remonter à l'arrière de la motrice), les freins du train restent bloqués. En effet, à la suite d'une erreur de manipulation en partie due à la non-conformité du matériel roulant utilisé3, le conducteur a aussi fermé une manette du circuit pneumatique de freinage du train, entre la motrice et les voitures remorquées. Cette manette se trouve à proximité de la poignée de réamorçage du signal d'alarme. Le conducteur pense alors que le blocage des freins est dû à une surpression dans le système (problème parfois rencontré sur ce type de train lors du réamorçage du circuit de freins après utilisation du signal d'alarme) et, aidé de son chef de train, purge les freins des sept voitures remorquées. Ceci a pour effet de libérer les freins, mais ce faisant, le conducteur désactive alors, sans s'en rendre compte, le freinage sur ces voitures, perdant ainsi les sept huitièmes de la puissance de freinage totale. Lorsqu'il remonte dans sa cabine, la jauge de pression des freins indique une pression correcte, mais le conducteur ignore qu'elle ne concerne que le circuit de la motrice, puisqu'en fermant la manette d'alimentation, il l'a isolée du reste du circuit du train ; l'absence de pression dans le circuit de freinage des voitures n'est donc pas signalée. Le train repart alors en direction de Paris.

À la suite du retard provoqué par cet arrêt, le centre de régulation de la gare de Lyon demande au conducteur de ne pas s'arrêter à Maisons-Alfort, la dernière gare avant le terminus. Le conducteur ne va donc se rendre compte de l'absence de freins qu'après s'être engagé dans la longue pente vers la gare souterraine de la gare de Lyon, à environ deux kilomètres des butoirs, lors de la première phase de ralentissement.

Dérive du train et collision

La voiture motrice de tête étant le seul véhicule du convoi à freiner, ses roues s'enrayent (c'est-à-dire se bloquent et glissent littéralement sur le rail) en raison du freinage d'urgence que tente d'effectuer le mécanicien. On lui reprochera de ne pas avoir utilisé le frein rhéostatique qui aurait pu ralentir le train mais il expliquera que cela aurait débranché les freins pneumatiques de la locomotive, seul véhicule du convoi à freiner. Cependant, d'après l'expert de l'Institut national de recherche sur les transports et leur sécurité (INRETS) chargé de l'enquête, Jean-Pierre Pascal, le conducteur n'était pas conscient de n'avoir pour freins que la section pneumatique de la voiture motrice et aurait oublié de se servir du freinage rhéostatique. De plus, les conducteurs des rames Z 5300 répugnent à utiliser le frein rhéostatique en raison du risque d'enrayement des roues du boggie moteur lors d'une action combinée avec le frein à air. Le calcul réalisé par cet expert montre pourtant que, si le conducteur avait actionné le système de freinage rhéostatique (à portée de main sur le tableau de bord), le train aurait très probablement été suffisamment ralenti pour éviter une catastrophe majeure.

Dépassé par des événements non prévus par la réglementation, le conducteur appelle le centre de régulation, demandant d'appliquer la procédure d'arrêt d'urgence de tous les trains (mise au rouge de tous les signaux) mais il oublie de s'identifier. Les régulateurs ne peuvent donc pas savoir immédiatement de quel train il s'agit. Il actionne également l'alerte radio, qui envoie un signal d'arrêt strident à tous les trains dans un rayon de dix kilomètres, alors que la réglementation ferroviaire interdit son usage dans un cas de dérive. Ceci a pour effet de saturer d'appels le centre de régulation, les conducteurs des différents trains de la zone appelant pour savoir ce qui se passe. Lorsque le régulateur rappelle les trains susceptibles de correspondre au train à la dérive, il n'arrive donc pas à joindre les conducteurs. De plus le conducteur de la rame en dérive a demandé aux passagers de se réfugier dans la voiture de queue et s'y est réfugié avec eux.

Le poste d'aiguillage de la gare souterraine a perçu l'alerte radio et, conformément à sa réglementation, fait usage du dispositif qui ferme tous les signaux, mais aussi fige les aiguillages dans leur position actuelle n'autorisant que leur commande manuelle. Ainsi la programmation automatique de l'envoi du train en dérive sur une voie de la gare souterraine non occupée est annulée. Malheureux concours de circonstances, le blocage des aiguilles envoie le train fou sur une voie encore occupée par le train en partance pour Melun, qui se trouvait en retard à la suite d'un problème avec le chef de train. Ce retard provoque l'affluence dans la rame, en particulier dans la première voiture située face aux escaliers.

La partie finale de la ligne présentant une pente importante, la vitesse du convoi à la dérive augmente et passe de 30 km/h environ pour atteindre 70 km/h dans la gare. Le train 153951, stationné à quai voie 2, est percuté à cette vitesse et recule de près de trente mètres. Sa première voiture, la remorque pilote ZRx 15339, est complètement broyée par la motrice Z 5301 de la rame folle, à cause du tunnel qui ne laisse aucune échappatoire au train fou.

Il n'y a que deux survivants dans celle-ci. Le bilan aurait pu être encore beaucoup plus lourd sans le sacrifice d'André Tanguy, le conducteur du train à l'arrêt. Voyant le train fou arriver, il prévient par interphone les passagers de la rame en leur demandant de quitter d'urgence les voitures, sans discontinuer jusqu'à l'impact, sauvant ainsi probablement des dizaines de vies au détriment de la sienne.

Responsabilités

De nombreuses responsabilités furent évoquées dans cet accident.

Le conducteur 

En plus de son erreur lors de l'incident en gare du Vert de Maisons, le conducteur en a commis une autre en oubliant de s'identifier auprès du régulateur, ce qui aurait peut-être permis aux aiguilleurs de diriger le convoi fou vers une voie non occupée. Il aurait dû également ne pas purger les freins serrés sur les sept voitures de son train, à la suite de la remise en service de l'alarme, mais faire appel à un secours technique comme l'indique le règlement. Un possible manquement dans ses tentatives pour freiner le train a été rejeté par la cour d'appel.

Les aiguilleurs 

Face à la situation d'urgence (il s'est écoulé moins de deux minutes entre l'alerte radio et la catastrophe), ils ont automatiquement appliqué le règlement, sans penser à rediriger le train vers une des voies qui était libre à cet instant. De plus, il leur a été reproché de ne pas avoir fait procéder à l'évacuation des rames à quai, alors que la personne chargée des annonces de la gare était à côté d'eux dans le poste.

Le chef de train de la rame percutée 

Son retard pour le départ a entraîné une surcharge inhabituelle de la rame à quai.

Procès

Lors du procès devant le tribunal correctionnel de Paris, qui eut lieu fin 1992, beaucoup de responsabilités furent écartées : ainsi le conducteur fut condamné à quatre ans de prison dont six mois ferme, le chef de train percuté à six mois avec sursis, les aiguilleurs et la voyageuse qui avait tiré le signal d'alarme à des peines de principe. Le lendemain du jugement, rendu le 14 décembre 1992, la majorité des conducteurs et des contrôleurs SNCF se mirent en grève pendant 24 heures provoquant l'indignation des familles de victimes et de la plupart des usagers.

Le procès en appel eut lieu courant 1993. Les peines ainsi que les responsabilités des accusés furent considérablement réduites : six mois avec sursis pour le mécanicien, peines de principe pour la voyageuse et relaxe pour les autres agents.

En effet, il fut constaté lors du procès en appel que les robinets de frein utilisés par la SNCF n'étaient pas aux normes de l'époque. Si ceux-ci avaient été conformes, peut-être le mécanicien aurait-il vu que le robinet était fermé malgré le stress provoqué par les passagers fâchés par le retard du convoi.

Conséquences

Cet accident eut pour conséquence un réexamen de la réglementation de la SNCF afin de l'adapter à ce genre de situations. De plus, le comportement du conducteur étant un facteur aggravant, les tests psychologiques de ceux-ci ont été renforcés afin qu'ils gardent leur sang-froid en cas de difficultés.

À la suite de cette catastrophe, la SNCF a fait installer sur les quatre voies en impasse de la gare souterraine de nouveaux heurtoirs glissants à absorption d'énergie, adaptation au domaine ferroviaire des ralentisseurs en service sur le pont des porte-avions. Ces heurtoirs permettent d'atténuer, voire de supprimer, les conséquences d'un freinage trop tardif ou inefficace. Le système a été validé après des essais réalisés avec quatre locomotives 2D2 9100 lancées à 30 km/h. Ces nouveaux heurtoirs sont progressivement installés dans les terminus en impasse du réseau ferroviaire français.

Documentaires télévisés

• Catastrophe à la Gare de Lyon, 11e épisode de la 2e saison de La Minute de vérité sur National Geographic Channel en novembre 2005, puis sur Direct 8 à partir d'octobre 2010 ainsi que sur RMC Découverte en 2013 et de nouveau sur National Géographic Channel en décembre 2015.